Come si cura l’angioedema ereditario
- Interrompendo un attacco e riducendone la durata e la gravità (trattamento dell’attacco acuto, terapia al bisogno)
- Prevenendo gli attacchi prima che compaiano (profilassi a lungo termine)
- Intervenendo per prevenire gli attacchi in situazioni particolari di rischio (profilassi a breve termine)
Vanno poi conosciute ed applicate le diverse strategie terapeutiche disponibili.
Terapia al bisogno: tutti i pazienti ai quali sia stata posta diagnosi di angioedema da carenza di C1 inibitore devono avere disponibili al domicilio i farmaci necessari al trattamento di due attacchi. Tutti gli attacchi sono passibili di trattamento non appena riconosciuti; se l’attacco è localizzato alla laringe è raccomandato il ricovero presso una struttura sanitaria dove siano disponibili i presìdi di intervento in caso di progressione della manifestazione all’insufficienza respiratoria.
La profilassi consiste nel trattare i pazienti indipendentemente dalla presenza di una manifestazione di angioedema mediante la prevenzione globale dei sintomi per tempi indeterminati (profilassi a lungo termine) oppure la prevenzione in un limitato arco di tempo entro il quale il paziente è esposto al rischio di un attacco (profilassi a breve termine).
La prevenzione degli attacchi: la profilassi a lungo termine
• E’ un trattamento che viene attuato secondo schemi programmati
• Prevede la somministrazione continuativa di farmaci e per tale ragione
- Deve essere attuato solo quando, nonostante la terapia al bisogno, la malattia rimane invalidante
- La scelta del tipo di terapia è diversa a seconda delle caratteristiche del paziente
- Bisogna soppesare i benefici e i rischi che tale terapia comporta e monitorare• efficacia
• effetti collaterali
In alcune specifiche situazioni bisogna eseguire un trattamento particolare che viene definito profilassi a lungo termine, che deve essere presa in considerazione per quei pazienti che, nonostante l’ottimizzazione della terapia al bisogno, presentano ancora attacchi che per frequenza e gravità minano gravemente la loro qualità di vita.
La profilassi a breve termine
• Ha lo scopo di ridurre la probabilità di angioedema
- In situazioni a rischio di causare edema della gola (manipolazioni del cavo orale quali estrazioni dentarie, esami endoscopici, interventi chirurgici, ecc.)
- In situazioni a rischio di creare un disagio grave al paziente (momenti importanti o scadenze irrinunciabili che potrebbero essere compromesse da un eventuale angioedema)• Si effettua:
- Con la somministrazione di una specifica terapia prima diandare incontro all’evento a rischio
- I tempi e i modi sono diversi a seconda dei farmaci utilizzati
La profilassi a breve termine è raccomandata in condizioni che possono determinare lo scatenarsi di un edema laringeo quali traumatismi sul cavo orofaringeo (interventi odontoiatrici, endoscopie, interventi chirurgici in anestesia con o senza intubazione) o anche per non incorrere in attacchi in situazioni particolari (viaggi, eventi importanti ecc.).
Ma il problema dell’angioedema ereditario non si esaurisce nell’individuare ed attuare correttamente la giusta terapia.
Come tutte le malattie croniche e rare, ha un notevole impatto sociale e condiziona la vita di tutti i giorni.
Trattamento degli attacchi acuti
I cortisonici e gli antistaminici non sono efficaci nel trattamento degli attacchi acuti di angioedema da deficit di C1 inibitore in quanto la malattia non è mediata dall’istamina ma dalla bradichinina.
I farmaci specifici per trattare gli attacchi sono il concentrato di C1 inibitore, derivato plasmatico come il Berinert (CSL Behring) e il Cinryze (Shire) oppure ricombinante come il Ruconest (Sobi), somministrati per via endovenosa oppure l’antagonista del recettore della bradichinina, Firazyr (Shire) somministrato per via sottocutanea. In caso di emergenza, in mancanza dei farmaci specifici, si consiglia di trattare l’attacco acuto con plasma fresco congelato.
Farmaci disponibili in Italia
Profilassi
• Acido tranexamico (Tranex® per bocca)
• Derivati degli androgeni (Danazol® per bocca) • C1 inibitore (Cinryze® per endovena)
Attacco acuto, terapia al bisogno
• C1 inibitore plasmatico
(Berinert®, Cinryze® per endovena)
• C1 inibitore ricombinante (Ruconest® per endovena)
• Antagonista del recettore delle bradichinina (Firazyr® sottocute) dell’angioedema
In seguito alle migliorate conoscenze eziopatogenetiche è possibile oggi impostare un percorso diagnostico più preciso e un trattamento specifico per l’angioedema ereditario da carenza di C1 inibitore.
Sono disponibili in Italia due inibitori plasmatici della C1 esterasi, un inibitore ricombinante e l’antagonista dei recettori B2 della bradichinina, l’acido tranexamico e il danazolo.
Come funzionano i diversi farmaci
Oggi possiamo somministrare C1 inibitore ai pazienti con angioedema ereditario mediante due prodotti derivanti dal plasma umano (Berinert® e Cinryze®) e un terzo prodotto ricombinante (Ruconest®), che permette di ottenere C1 inibitore estraendolo dal latte di animali nei quali è stato impiantato il gene umano per produrre questa proteina. I livelli di C1 inibitore possono, inoltre, anche essere aumentati somministrando derivati dell’ormone maschile testosterone (come danazolo o stanozololo).
Con icatibant si ottiene il blocco della bradichinina
Icatibant (Firazyr®) è un peptide simile alla bradichinina che, mediante un meccanismo specifico e potente di tipo competitivo a livello dei recettori B2, ne antagonizza l’azione. Utilizzando questo farmaco, si ottiene il blocco della bradichinina, fattore centrale di sviluppo dell’angioedema.
Fattori che possono facilitare l’insorgenza di un attacco
- Stress
- Traumi fisici
- Interventi chirurgici (soprattutto al cavo orale)
- Infezioni
- Nelle donne, i cambiamenti ormonali (ciclo mestruale, gravidanza, parto)
- Farmaci contenenti estrogeni e alcuni farmaci per l’ipertensione (ACE inibitori)